「早すぎる“家じまい”の盲点」介護施設で死ねば迷惑はかからない？医師が警鐘を鳴らす令和版「姥捨て山」構想の落とし穴

「在宅復帰率」という診療報酬の指標によって、医療法人が運営する高齢者住宅・介護施設への入所までもが「在宅扱い」とされていることをご存じでしょうか。急増する“在宅もどき”の施設と、その裏で進む、一部の病院による高齢者の囲い込み、そして年間170件を超える介護施設倒産の危うさ。福岡県久留米市でリハビリテーション病院の院長を務め、『日本社会の余命』を上梓した柴田元氏が、現場で見てきた「終の棲家」の正体と、私たちが今から備えておくべきことをお伝えします。

■病院に隣接する高齢者住宅の罠 　久留米リハビリテーション病院の院長を務める私は、日々の診療のなかで、この10年ほどの間で強く感じていることがあります。それは、「在宅」という言葉の意味が、いつの間にか変わってしまったということです。 　かつて昭和30年代には、亡くなる方の約8割が自宅で最期を迎えていました。それが今では逆転し、病院で亡くなる方が8割近くを占めています。政府はこの流れを自宅に戻したいと考え、医療再編を進めるなかで、病院のベッド数を減らし、その代わりに患者さんをできるだけ自宅(在宅)に戻すという方針を掲げてきました。

　そのために診療報酬の制度に「在宅復帰率」という指標が組み込まれ、一定以上の割合の患者さんを自宅に帰すと診療報酬が高くなり、病院の収益が上がる仕組みが作られました。結果として、医療機関にとっては「どこへ退院させるか」が経営上の重要な要素になってきました。 　すると、いつの間にか、患者さんが退院して在宅に戻るだけでなく、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅(サ高住)、ケアハウスなどの施設に移ることも、「在宅復帰」と見なされるようになりました。

　そこで一部の医療機関では、病院の敷地内またはすぐ近くに高齢者介護施設を開設するようになりました。自分の病院から自分の介護施設に移すだけで、自宅退院と見なされ、在宅復帰率の数字は上がります。 　しかも、具合が悪くなればまた自分の病院に入院させ、落ち着けばまた施設に戻す。私は、こうした「行ったり来たり」の構造が、病院側にとって都合のよい収益構造になっている現状に危険性を感じています。 　今の日本では、自分の世話で子や孫に迷惑をかけたくないという思いから、自ら介護施設に向かうことを望む高齢者もいます。私は、これを現代版の『楢山節考』だと感じています。深沢七郎が書いたこの小説では、年老いた親が貧しい息子家族の口減らしのために山へ向かう宿命を受け入れていました。

　一方で、本人が嫌だと言っているのに、家族の意向で施設に入れられてしまうケースも数多く見てきました。 　自宅で倒れて救急搬送され、リハビリしてまた帰宅する。それを繰り返しながら、最後は自宅で一人、旅立たれた方もいました。 ■介護事業者の倒産=親の施設が消える 　介護施設の急増は、もう一つの深刻な問題を引き起こしています。それが介護事業者の倒産の増加です。東京商工リサーチの調査によれば、2019年には111件だった介護事業所の倒産は、2022年に143件、そして2024年には172件、2025年には176件と、2年連続で過去最多を更新しました。

　その背景には、いくつもの理由が重なっていると考えられます。まず、介護職員の確保が難しく、サービスの質を維持できなくなった。次に、入居者数の減少や過剰な事業拡大による資金繰りの悪化。そして、新規参入の増加による競争激化です。 　さらに気になるのが、サ高住での事故です。読売新聞の調査によれば、2018年度から2020年度の3年間に全国のサ高住で約1万5000件の事故が発生し、そのうち死亡事故が約470件あったといいいます。

　比較的自立度の高い高齢者を主な対象としてきたサ高住が、介護施設の競争が激しくなるなかで利用者獲得のために、比較的重度の要介護状態の高齢者まで受け入れるようになっているのではないかと、私は懸念しています。 　もしあなたが親を預けている施設が、ある日突然倒産してしまったら、どうなるでしょうか。次の行き先を探すのにも時間はかかります。見つかるまでの間はどこで誰が親の面倒を見るのか。多くのビジネスパーソンにとって、これは決して他人事ではありません。

　そこで私は、患者さんに「家がある人は、施設に入っても家は必ず残しておきなさい」とお伝えしています。経済的に可能であれば、数カ月入所してみて、ここで大丈夫だと思ってから初めて、家を手放すかどうかを判断すればよいのです。先に家を手放してしまうと、もう後戻りができなくなってしまいます。 ■高齢者介護における、もう一つの大きな構造的問題 　各地域における高齢者介護には、もう一つ大きな構造的問題があります。それが、地域包括支援センターと市町村行政との連携不全です。

　地域包括支援センターは、地域包括ケアシステムを支える中核機関であり、設置責任は市町村にあります。運営を民間に委託しても、市町村の責任がなくなるわけではありません。 　市町村には、地域の理念や目標を共有する「規範的統合」と、医療・介護などの関係者をつなぎ調整する「ガバナンス」の役割があります。しかし、委託を理由に行政がその役割まで放棄し、現場任せになっている自治体も少なくありません。地域包括ケアを機能させるには、市町村が主体的に関与し、地域全体を調整・支援することが不可欠です。

　もちろん、こうしたなかでも頑張っている自治体はあります。人口1万人、2万人といった小さな自治体では、委託できる民間事業者が少ないため、自治体自らが運営に深く関わらざるを得ず、結果としてかえってうまく機能しているケースが少なくありません。 　皮肉なことに、規模が小さい自治体ほど比較的うまくいっているのです。一方で、規模の大きな自治体では、関係者同士の利害関係や責任の所在があいまいになりやすく、統治がうまくいかず問題が多くなっているというのが現状です。

　そもそも国が推進する「地域包括ケアシステム」とは、高齢者が住み慣れた地域で、自分らしく暮らし続けられるようにするための仕組みです。ところが、「在宅」とみなされる施設がどんどん増え、そこに高齢者が囲い込まれていけば、地域からお年寄りの姿が消えていきます。 　高齢者が地域の中で暮らし、買い物をし、近所の人と会話をする。そうした日常そのものが失われれば、地域包括ケアシステムの基盤である“地域”も弱くなってしまいます。

　これでは地域の共同体そのものが小さくなり、地域包括支援センターの存在意義さえも失われかねません。高齢化していく日本社会において、施設ケアは重要な社会資源の一つであることに変わりはありませんが、本来の理念を取り戻すためには、施設ケアの拡大にある程度歯止めをかけ、地域全体で高齢者を支える力をもう一度育て直す必要があると、私は強く感じています。 ■「年を取ったときにどうするか」を今のうち考える 　このまま何の改革もなされずに時間が過ぎていけば、就労者1人が非就労者1人を支えるようになることが見込まれる2040年には、病院も介護施設も2割から3割は淘汰される可能性があると私は見ています。

　この記事を読んでくださっている40代、50代、60代の皆さんに、私から一つお伝えしたいことがあります。それは、「自分が年を取ったときにどうするか」を、今のうちから考えておいてほしいということです。 　多くの方が、自分の親のことすら十分に考えられていません。ましてや、自分自身の老後については、なおさら手つかずのはずです。 　年金だけで暮らせる時代は、もう終わりに近づいています。物価が上がり続けるなかで、今の年金額を将来もそのままあてにすることはできません。国が投資や貯蓄を勧めるのも、裏を返せば、年金だけでは老後の生活に足りないと国自身が認めているようなものです。

　介護施設選びについても、簡単な正解はありません。医療法人が運営する施設には、医療と介護が一体化している安心感があります。一方で、医療に強いことと、高齢者介護に強いことは必ずしも同じではありません。 　介護を専門とする法人には介護のノウハウという強みがありますが、一方で、経営基盤については見極める必要があります。法人の種類だけで判断するのではなく、実際にどのようなケアを提供しているのか、経営は安定しているのかを確認することが大切です。

　そして、国や自治体が行う高齢者介護の制度のあり方に疑問を感じたら、住民として、有権者として声を上げることも必要です。国を大きく動かすことは難しくても、まずはお住まいの市町村が何をしているか、議会が何を議論しているかに、目を向けてみてください。 　国政の動きだけでなく、せめて自分の暮らす町のことだけでも知っておく。それが、私たち一人ひとりにできる、未来への小さな備えだと思っています。