《新生児手術は年9例》間近に迫る地方小児医療崩壊の足音…「少子化」と将来の「小児外科医不足」が患者家族に強いる負担

　我が国では医学生が医師免許を取得すると研修医になり、その後は自分の希望する科の医師になることができる。 　ぼくの場合は小児外科医であるが、アメリカでは小児外科医になれる外科医は一握りで、厳しい競争を勝ち抜かなくてはならない。ぼくみたいな「どんじり」の医者には無理かもしれない。 　その点、日本は各科の先輩たちが「うちの科においでよ」と猛烈に勧誘してきて、研修医は好きな科を自由に選べる。自由というのはすばらしいことであるが、規制がないため診療科別に医師数に偏りが生まれる。

■「腸閉塞の緊急手術」で敬遠される消化器外科 　ここ20年で最も人気のない科はどこか知っているだろうか。 　それは外科。外科の中でも消化器外科。消化器外科医といえば、胃がんや大腸がんの手術をする花形の外科医だ。手術室のスターといっていいだろう。 　ところが消化器外科の人気は長期低落傾向である。若手が消化器外科に入ってこないため、現在の消化器外科医は高年齢に偏っているという。 　なぜだろうか。これはもう十分に原因が議論し尽くされている。

　その理由は、消化器外科では腸閉塞(腸が何かの理由で詰まってしまう/閉じてしまう疾患)の緊急手術が一定数、常にあるため、若者はそうした働き方がイヤということにあるそうだ。 　若い人が消化器外科へ入ってこなくなれば、将来は少ない人数で仕事をしなくてはならないので、その労働環境はさらに過酷になる。 　それを考えると次世代の研修医は消化器外科医になることに、さらに二の足を踏む。完全に悪循環である。 ■外科医なら12時間の手術は1人でやってほしいが…

　先日、テレビでニュースを見ていたら、ある大学病院で、手術の途中でチームが交代して外科医たちの負担を取り除くというシステムの特集をやっていた。これによって若い医師たちが新たに消化器外科に入るようになり、好循環が始まっているらしい。 　たしかに膵臓がんとか「肝胆膵外科」と呼ばれるこの領域の手術は難易度が高く、手術時間はどうしても長くなる。 　だけど私見を書かせてもらえるなら、外科医ならば12時間くらいの手術は1人で責任を持ってやれよと言いたい。そんなことを X でポストしたら、「お前のそういう考え方が今の外科の状況を悪くしている」とぶっ叩かれてしまった。

　そうかな？　　チームが交代するより、1人の医者が集中して手術を続けた方が患者にとっていい手術ができると思うけど。 　難しい手術というのはときとして出血が止まらなくなるなどの修羅場になることがある。修羅場の状況で、時間が来たからといって術者が交代するの？　　何度でも言うが、12時間手術を継続できない外科医はだらしないと思う。 　さて、少子化と直接関係のある診療科で医師数が減っているのは産婦人科である。

　それはそうだよね。厚生労働省のデータを見てみた。医師数の推移のグラフでは2006年頃に大きな「底」がある。これはなぜだろう。 ■産科医が「逮捕までされるなんて、もうやってられない」 　因果関係ははっきり断言できないが、大野病院事件の影響ではないか。 　04年に福島県立大野病院で帝王切開を受けた産婦が癒着胎盤のために大量出血で亡くなるという痛ましいできごとがあった。遺族の悲しみと憤りはいかばかりであったであろうか。

　だが、このできごとが「事件」と呼ばれている理由は、06年に執刀医が業務上過失致死罪などの疑いで逮捕されたことにある。逮捕までしなくてはいけなかったのか？　 　日本の刑事裁判では有罪率が99.9％というのはみなさんもご存じだろう。この医師は0.1％の方に入った。医師の行為は当時の医学水準において合理的であり、過失はないというのが判決理由だった。 　当然、医学界から猛烈な検察批判が巻き起こったし、現場の産科医からは強い反発があった。「逮捕までされるなんて、もうやってられない」という友人の産科医もいた。

　この事件の影響があるのかないのか、産科医人気は長期低落傾向である。開業している産婦人科の医師たちでも、産科をやめて婦人科だけをやっている人がけっこういる。 　そんな少子化の時代にあって、なんとか踏ん張っているのが小児科・小児外科である。横ばいかわずかな減少程度にとどまっている。でも、赤ちゃんの次は小児なので、近い将来、小児科医・小児外科医は減少するとぼくは見ている。 　患者が減って、ニーズが減るので医師数が減るのは必然であるが、実はもっと深刻な問題もある。それは若い医師を育てようにも育てられないということだ。

　患者を見なければ経験を積みようがない。だけど、患者がいくら減っても最終的にはゼロにはならないので、ちゃんとした治療ができる医師が存在しなければ、困るのは患者である。この問題は、現在、日本小児外科学会の中で大問題になっている。 ■新生児の「手術や処置」が9例だった鹿児島大学病院 　ぼくが働いている千葉市(千葉県北西部)は、トカイナカである。都会と田舎の中間という感じ。少子化は肌で感じているが、そこまで患者が少ないという脅威には接していない。

　これが地方となると話はまったく違ってくる。 　以下の話は「悪口」ではないので、冷静に聞いてほしい。 　鹿児島県鹿児島市は人口およそ59万人で、政令指定都市ではない県庁所在地としては人口日本一である。市には、鹿児島大学病院小児外科と鹿児島市立病院小児外科がある。どちらも名門の小児外科として名高い。 　その鹿児島大学病院小児外科のホームページを見てみよう。2024年のデータを見ると、「手術や処置」を行った新生児の件数は9例とある。新生児とは生後28日未満の赤ちゃんのこと。

　小児外科医というのは、ふだん鼠径ヘルニア(=脱腸)の手術ばかりしているが、新生児の手術を行うことに小児外科の「存在理由」がある。新生児の手術は小児外科医にしかできないし、小児外科医なら新生児外科疾患の手術をできなければならない。 　では、この9例という数が多いのか、少ないのか？　 　これは大学病院としてはかなり少ない。もちろん、これは鹿児島大学病院小児外科の治療がよくないから患者が集まらないのではなく、少子化の影響で赤ちゃんが少ないからである(ここは誤解なく！　)。

　新生児症例の数が少ないと何がよろしくないかというと、若手〜中堅医師が手術を学ぶことができないから。 　若い先生は専門医という資格を目指し、中堅の医師は指導医という資格を目指す。特に指導医という資格は、文字通り後進に手術を指導するポジションに与えられる資格なので、小児外科医であれば、誰もが指導医になることを目指す。 　しかし、新生児外科症例の数が年間9例では、いったいいつになったら資格が取れるのか、ぼくにはとても想像がつかない。

　こういう状況を研修医が見れば、その研修医は将来、小児外科医になろうと思わないかもしれない。医師の数が減れば、小児外科という診療・学問が衰退しかねない。これは鹿児島大学病院だけの問題ではなく、日本全体の問題である。 ■少子化は患者家族にも大きな負担を強いる 　患者数が少なければ、新たに小児外科手術ができる施設を作るという発想には絶対にならない。そうすると、過疎化の進行する地方は、広大な面積の中に小児外科施設が点在するという形から脱却できなくなる。

　たとえば、北海道。北海道の小児外科施設は、札幌と旭川にあるだけである。道東や道北の患者はどうすればいいのか。つまり、少子化という問題は、医師を育てられないだけでなく、患者家族にも大きな負担を強いることになる。 　地方はどうやって小児医療を持続していけばいいのか。考えられるのは3つ。患者が長距離を移動するか、医者が長距離を移動するか、患者データを移動させるかである。 　ぼくはいつも言っているが、いい病院とは自宅の近くにある病院である。遠くてもいい病院に行きたいという患者もいるだろう。セカンドオピニオンならそれでもいいと思うが、通い続けることを考えた場合、「遠い」=「よくない」である。

　次のようなアンケート調査結果を学会発表で聞いた。4割もの親が死ぬリスクが少ないなら片道5時間までなら遠方の病院に通うと答えたというのだ。 　いやいや、ありえないでしょ？　　片道5時間って、東京から博多ですよ。それに、施設間でそんなに治療成績に差があってはいけないし、実際に今の日本にはないと思う(希少疾患は別)。 　つまり問いの立て方が現実離れしている。このデータに基づいて、施設の新設は無理だから患者に長距離を移動してもらいたいと言いたいのかも。

■日常疾患はスポーク病院、新生児外科疾患や小児がんはハブ病院 　確かに病院の新規建設には無理があるので、既存の病院はあらゆる努力をしていくべきだろう。 　たとえば、ICT(Information and Communication Technology)によって、患者のデータを病院間で共有し、患者の治療方針を複数の病院の医師たちで話し合う。これはすでに行われているし、これからもますます繁用されていくだろう。

　ハブになる病院、スポークになる病院。その連携が大事。ハブ・アンド・スポーク体制をしっかり作ってICTでつなぐことが重要になる。 　鼠径ヘルニアなどの日常疾患はスポーク病院で対応し、新生児外科疾患や小児がんはハブ病院で。新生児外科疾患は緊急性が高いので、ここだけはドクターヘリを利用して患者さんに移動をお願いしたい。 　また、医者が移動することも大事。ハブ病院の医師が遠くのスポーク病院まで行って手術を行えば、患者さんのためにもなるし、その医師のスキルアップにもなる。

　現在、日本小児外科学会は、年単位で地方の医師を都会の病院にマッチングして研修を積ませることを考えているが、これも広い意味で医師が移動するという考え方の1つだろう。 ■愚直に小児医療の魅力を伝えていくのが早道 　「研修医の諸君、やりがいがあるから小児外科医にならないか！」という声掛けではもはや新人は小児外科の世界に入ってこない……という意見も学会にはある。 　え、逆じゃない？　　経験を積むための医師が移動するという(ある意味)過酷な時代になったからこそ、「やりがいがあるから小児外科医になりたい」という強い動機づけがないと、誰も小児外科医になろうとしないのでは？　

　小児外科も小児科も、新しい人を迎え入れたいのであれば、愚直に小児医療の魅力を伝えていくことが一番の早道だと思う。 　国も、26年から診療報酬改定で「外科医療確保加算」という制度を作った。小児外科などのシビアな環境で働く診療科に対し、医師へ診療報酬を還元する仕組みだ。 　細かく言えば難点もあるのだが、国が理解してくれる姿勢を見せてくれるのはうれしい。小児外科だけでなく、小児科・産科にも手厚い診療報酬をお願いしたい。それって少子化対策につながるので。