金曜手術でも「土曜日に執刀医が来ない」時代に…医師の働き方改革で危惧される“主治医不在”で割を食うのは患者なのか

「医師の働き方改革」により、医療現場での分業化や労働時間の管理が急速に進んでいます。過労死を防ぎ医師の権利を守る制度変更の一方で、従来の「主治医」制度が崩壊し、週末や終末期における患者との信頼関係の構築が困難になるという懸念も浮上しています。現場の変容と医療の本質を、医師でノンフィクション作家の松永正訓氏の新著『大学病院の正体』から抜粋・編集してお届けします。 ■医師の「働き方改革」が医療にもたらすもの

　2024年4月から医師の働き方改革が始まった。日本の医療は医師の献身的な働きによって支えられてきた。特に大学病院はそうだ。 　普通の会社勤めでは、1日の労働時間が記録されていて、残業に対して(ルールとしては)残業手当がつくのだと思う。でも、大学病院には残業手当というシステム自体がないので、夜中に呼び出されて緊急手術をしても、報酬はゼロである。 　そういうことに不満を持つ人もいないわけではないが、ぼくが勤めていた小児外科では緊急手術こそが小児外科教室の存在理由とみんなが考えていたので、それを改革しようとする医者は皆無だった。これは小児外科医だけでなく、外科医というのはそういうものだと考える人は多い。いや、多かった。

　もう現役を退いたが、東京大学の第二外科(肝胆膵外科)教授の幕内雅敏先生は、「しっかり勉強して、365日しっかり患者さんを診る。結局医者に休みはないんだ。そのことに矛盾を感じなくなれば、きっとよい医療ができるよ」という言葉を残している(阪本良弘『がんと外科医』岩波新書、2020年)。 　今、教授がこれを言ったらパワハラになってしまうが、この言葉は真実だとぼくは思っている。 　しかし時代は変わった。過労死する医師は後を絶たず、国はこのままではまずいと考えた。人間の権利を大切に考えるという当たり前の価値観が制度変更につながっていったわけである。「働き方改革」だ。

　現在、千葉大病院の医師たちは発信器を身につけている。院内の様々な場所に受信機が設置されているので、すべての職員の1日の動きが自動的に記録されている。 　医師は仕事が終わると業務用PCの前に座り、自分の行動を「業務」なのか「自己研鑽」なのかをプルダウンメニューで入力する。 　「業務」というのは外来診療をやったり、手術をしたりとかである。学生教育も当然その中に含まれる。夜間に呼び出されて手術をすればそれは時間外の「業務」である。つまりちゃんと時間外手当がつく。

　一方、ちょっと聞きなれない「自己研鑽」とは、学術集会の準備をするとか、専門医取得のために症例登録をするとか、明日の手術に備えて勉強するとか、夕方から教室の抄読会に参加するとかのことだ。 　現場からも経営陣からも議論百出し、結局、自己研鑽に含まれたのが、なんと研究である。これはまったくおかしな話で、研究は大学病院の人間にとって、診療・教育と並ぶ最も重要な柱である。その研究が自己研鑽なのだから意味が分からない。

■医師の生活は楽になるが…割を食うのは「患者の側」 　ぼくが大学病院で働いていたときは、教授室の灯りが消えるまで帰れないという生活を送っていたが、今はそんなことはない。 　医局員たちは定時になって仕事がなければさっさと帰る。いや、帰るようにと教授が医局員を指導している。教室を維持するためには管理・運営の事務仕事が山ほどあり、現在は教授がそういった仕事を一手にこなしているので、帰宅が一番遅いのは教授である。

　365日働く英雄は大学病院にはもはやいない。幕内先生の言葉が真実ならば、「よい医療」ではないかもしれない。 　乱暴な言葉を使えば、医師の生活は楽になるのだから、割を食うのは当然患者の側である。この働き方が本当に医者にとってよいことなのかもぼくには疑問がある。 　医師の実力とは経験である。経験というのは常に患者のそばにいることである。若い世代の医師はこの働き方を当たり前だと思うだろうが、ぼくから見ればもったいない。ぼくと同世代の医者が集まって、この働き方改革の話になると、みんな同じように「もったいない」と言う。

　ぼく自身は40歳のときに、解離性脳動脈瘤で倒れ、くも膜下出血の一歩手前の状態だったので、現在の医師の働き方に対しては複雑な思いがある。 　たくさん働いても大丈夫な人もいるのは事実だ。だから一律に時間管理をするよりも、働く医師に対するメディカルチェック……たとえばメンタルが大丈夫か、脳血管や心血管障害の可能性はどうかという、過労死予備軍を調べることの方が重要なような気がする。 ■主治医という概念の変化

　また、時間内だけに働いて、それ以外は病院には行かないという文化が定着するのはどうなのか。 　やはり、医者は患者を診た方がいい。今のシステムだと、金曜日に手術が行われると、土曜日に患者の前に現れるのは執刀医ではなく、当直医である。読者のみなさんが患者だったらどう思うだろうか？　　執刀医に診てもらいたいと思うのではないだろうか。 　これからの時代、主治医という概念が変わっていく。 　医師は週末に交代で休みを取るので、主治医が常に患者のそばにいて、何か意思決定をするということがなくなっていく。医師はグループで何人もの患者を診て、治療方針などを共有することが求められる。つまり主治医は一人ではなく、みんなである。

　こういうスタイルで診療が行われるとき、小さな科・小さな病院はとても立ち行かなくなる。孤軍奮闘では医療は回っていかない。特に地方は前述したようにただでさえ医師が少ないのに、これからは医療資源の統廃合が進むのではないかと言われている。言われているが、進んではいない。地方はもうそこまでの余力がない。 　やや話が逸れるが、2024年の春にぼくはABEMA TVに出演した。テーマは「患者と医師の適切な距離感」。

　その中でぼくが、日本は医師の数がOECD36か国の中で人口比でワースト5であることを述べた。すると、KADOKAWAのCEO夏野剛さんから「医師が少ないのは日本医師会が反対してきたから」と指摘された。 　反対してきたのは事実であるが、地方の医師不足は日本医師会のせいとは単純に言えない(そもそも日本医師会は昔と違って大した圧力団体ではない)。最終的に責任を持って決めるのは政治である。 　現在、多くの医学部が受験のときに地域枠を設けているし、医学生の定員も2008年から上昇に転じている。2016年には東北医科薬科大学が、2017年には国際医療福祉大学に医学部が新設されている(ただし、将来の人口減少を見込んで2027年度から医学部定員は削減される予定)。

■患者や家族との信頼関係を「分業制」で維持できるのか 　いずれにしても、医師の働き方は否が応でも変わっていき、仕事は分業化されていく。そして新しい世代の医師たちが増えていく。今の医療で一番欠けているのは終末期医療だとぼくは思っているが、いい最期の看取りが分業制でできるのか甚だ疑問である。 　ここからはちょっとセンシティブな話でうまく書ける自信がないのだが、ぼくはおよそ100人の子どもの死に立ち会ってきた。

　その最期の瞬間、尊厳のある死に導くことはもちろん、安楽死に近いようなこともやってきた。それができたのは、ぼくという主治医と患者家族の絶対的な信頼関係があったからである。自分の持っている力をすべて患者にかけていたからこそ生まれた信頼関係だったと思っている。 　そうした働き方が否定されているこれからの時代はどうなるのだろうか。